腹腔镜治疗盆腔脓肿25例临床分析
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【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1003-8183-(2011)09-0021-02
【摘要】目的：探讨腹腔镜手术治疗盆腔脓肿的临床效果。方法：回顾性分析我院于2008～2010年收治的盆腔脓肿45例，其中25例采用腹腔镜手术，20例采用开腹手术，比较两组的临床效果。结果：腹腔镜手术操作时间、术中出血量、术后平均住院天数均比剖腹手术少，伤口愈合不良发生率明显减少，术后抗生素使用减少。结论：腹腔镜治疗盆腔脓肿疗效肯定，具有创伤小、恢复快、住院时间短，伤口感染机会小，复发率低等优点。
【关键词】盆腔脓肿；腹腔镜；回顾性分析
盆腔脓肿包括输卵管积脓、卵巢积脓、输卵管卵巢脓肿以及急性盆腔结缔组织炎与急性腹膜炎所致的盆腔脓肿。在城市的妇科住院病人中，因上述脓肿住院者约占1.6%～2.2%[1]。随着微创手术在妇科的广泛应用，腹腔镜治疗盆腔脓肿也取得了良好的效果，现将本院应用腹腔镜及开腹手术治疗盆腔脓肿的临床资料进行回顾性对比分析，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2008年1月至2010年12月我科收治盆腔脓肿45例，年龄16～50岁，平均35.6岁，除1例外，均有性生活史。患者主要表现为腹痛、发热、阴道脓性白带、肛门坠胀感，体征有高热、下腹压痛、反跳痛；妇科检查有阴道分泌物增多，宫颈举痛，子宫压痛，附件区压痛，附件区或盆腔可扪及包块。辅助检查：部分白细胞异常增高，血沉增高，CA125升高，妇科B超见盆腔内混合性包块。治疗选择：腹腔镜手术(观察组)25例，开腹手术(对照组)20例，两组患者年龄、体温、辅助检查等情况无统计学意义，具有可比性，详见表1。
1.2手术方式
1.2.1腹腔镜组：气管插管全麻后，患者取截石位或平卧位，常规消毒、铺巾、人工气腹，腹壁穿刺进镜。分别于下腹两侧各做一5mm的穿刺孔供操作钳进出。首先镜下探查，由左上腹、膈下、胃、肝、右腹部、阑尾顺序逐一探查，然后检查盆腔，注意观察输卵管有无充血、积脓、伞端有无闭锁或炎性渗出物流出，卵巢及子宫大小、色泽、表面有无炎性膜状物覆盖，子宫、卵巢、输卵管之间及三者于盆壁、后腹膜之间的粘连情况。明确诊断后，针对病情制定适宜的治疗方案，确定手术方式。将2ml注射器接于吸引器管的远端，抽吸炎性渗出物、脓苔、积脓等，取出物送细菌、衣原体、支原体检查，必要时可疑病灶活检。用冲洗器套管或拨棒钝性分离新形成的粘连，也可用剪刀、超声刀、双极电凝锐性分离，将大网膜和肠管从附件上分离并推向上腹，将输卵管从子宫分离出来，尽量把周围的粘连带分开并清除，暴露输卵管伞和子宫直肠陷凹。分离粘连，暴露脓肿，于脓肿壁前剪一小口，将冲洗器套管插入脓腔，抽吸脓液后，剥离其周围的粘连组织，然后用钳将脓肿壁切除取出，对无生育要求、炎症反复发作或炎症严重患者，行患侧附件切除。调整体位，去头高臀低位，用大量的生理盐水冲洗腹腔，特别是冲洗游离的输卵管及卵巢创面，直到流出的液体清亮为止。再用抗生素液体(甲硝唑、庆大霉素等)冲洗盆腔，必要时置盆腔引流管。术后二联抗生素治疗或根据药敏抗炎治疗。
1.2.2开腹手术组：连续硬膜外麻醉，按常规开腹，取下腹部正中切口，取脓液培养加药敏，分离盆腔粘连，切开脓腔，必要时附件切除。关腹前用大量的生理盐水及抗生素液体(甲硝唑、庆大霉素等)冲洗盆腔，术后根据需要，放置或不放置腹腔引流管。常规关腹，术后二联抗生素治疗或根据药敏抗炎治疗。
1.3统计学方法：采用SPSS16.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
治疗组25例手术顺利，无一例中转开腹。两组术中和术后均无重大并发症。术后常规随访3到6个月，均无复发。腹腔镜组术后伤口均甲级愈合，无一例复发，开腹手术组术后4例伤口愈合不良，经换药、清创及二次缝合后治愈。腹腔镜平均手术时间、术中出血量、术后引流天数、术后发热天数、术后抗感染天数、及伤口愈合情况优于开腹手术，P<0.05，差异有统计学意义。
3讨论
盆腔炎症在妇科急腹症中的发生率居首位[2]，急性盆腔炎合并脓肿也随之上升，盆腔脓肿多由多种微生物的混合感染而造成，也可来自阴道的正常菌群。好发于30～40岁的妇女，其中有25%～50%有不良史。脓肿形成后患者多有寒战、高热，体温可达39℃，下腹痛为主要症状，其他常见的有阴道排液、异常阴道出血、恶心、白细胞增多等。对于盆腔脓肿，一般主张抗感染治疗后手术治疗。手术可恢复盆腔解剖结构，切除感染灶，减少术后复发，提高生育几率。腹腔镜手术曾被认为是盆腔脓中的禁忌症，但随着腹腔镜技术的提高和手术器械的改进，腹腔镜在妇科适应症不断扩大。大量文献报道[3-6]腹腔镜治疗盆腔脓肿安全可行，优于开腹手术。对比开腹手术，腹腔镜有其独特的优点：首先，腹腔镜有放大作用，有利于清除盆腔粘连带尤其是细小的粘连带，减少术后复发。Ahrenhole[7]等报道，盆腔炎患者的粘连带中含有一定数量的细菌，这可能是日后症状反复的原因。其次，腹腔镜腹部伤口较小，愈合不良的发生率低。腹腔镜下早期引流、分离粘连、充分清洗盆腔及灌注抗生素，不仅能促进炎症消退，而且可能明显改善和恢复输卵管功能功能，为生育提供基本的条件，尤其适用于年轻未生育的女性患者[8-9]。再次，腹腔镜手术恢复快，对比剖腹探查，腹腔镜手术操作时间、术中出血、术后发热、术后抗感染天数明显比剖腹探查少。术中棉垫、拉钩、术者的手掌等均不进腹腔，可以减少脏器被被膜的损伤和对脏器功能的干扰，胃肠功能恢复快，使术后盆腔粘连机会减少，从而也减少复发。本研究中开腹手术的20%病例伤口愈合不良，增加抗感染治疗的费用，延长住院天数，增加患者的痛苦及经济负担。随着妇科微创技术的发展成熟，腹腔镜手术治疗盆腔脓肿，其手术操作时间、术中出血量、术后发热天数、术后平均住院天数比剖腹探查术少，术后抗生素使用天数减少，伤口愈合不良发生率低等优势突出。因此，我们认为腹腔镜治疗盆腔脓肿是一种安全、有效、可行的方法。但盆腔脓肿患者腹腔粘连及充血情况比较严重，要求腹腔镜技术掌握的比较好，若腹腔镜技术操作熟练，在腹腔镜下诊治盆腔脓肿是安全有效的。
参考文献
[1]曹泽毅，中华妇产科学，北京，人民卫生出版社，1372～1373
[2]李晓筑.妇科急腹症的临床鉴别诊断[J].实用妇产科杂志，2000，16( 1)： 46～47
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[4]于彩崎.腹腔镜手术治疗盆腔脓肿11例临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2005，10( 1)： 14～15
[5]梁轶珩，光晓燕，张薇.腹腔镜与开腹手术治疗盆腔脓肿疗效比较[J].医学信息，2011，10(3)：809～810
[6]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学.第6版.北京：人民卫生出版社，2006.140～149 ......
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